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お名前※	例）恒心太郎
フリガナ※	例）コウシンタロウ
メールアドレス※	確認の為、もう一度ご入力ください。例）example@koushinkai.or.jp
ご住所	例）鹿屋市笠之原町27番22号
患者さんのお名前※	例）鹿屋花子
患者さんのフリガナ※	例）カノヤハナコ

※同姓同名の方がいらっしゃることがありますので、患者さんのご住所や年齢など分かる範囲でご入力をお願いいたします。

患者さんの年齢	歳くらい
患者さんの性別	男性女性
患者さんのご住所
入院されている施設※	恒心会おぐら病院介護老人保健施設ヴィラかのや
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